Şikayet
Gestasyonel trofoblastik tümörler (GTT) , koryoadenoma destrüens, metastatik mol ve koryokarsinom yerine kullanılan , gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH) ise mol hidatidiform yerine kullanılan bir klinik tanımlamadır. Tüm bunlar trofoblast dokusunudan gelişen patolojiler olup, en sık karşılaşılan şikayet uterin kanama ve bazen de vajinal yol ile gelen parça düşürmedir.  Akciğer metastazı olan olgularda , nefes darlığı , kanama gözlenebilir. Vajinal tutulum olan olgularda vajinal kanama veya ağrı olabilir.

Resim1 - Trofoblastik tümör, ultrasonografik görünüm                   (özel arşiv- T.Beşe)

Bulgular ve Tanı

Doğurganlık çağında görülen adet gecikmesi durumunda, vajinal bir  kanama da mevcut ise, düşük tehdidi,  dış gebelik ön tanılarına ek olarak  Mol veya  GTT  akla gelmelidir. İleri yaşlarda, menopoz döneminde bulunan çok az sayıda olguda da  GTH saptanabilir. Ayırıcı tanı için  , ultrasonografik inceleme yapılmalıdır. Rahimin içinde normal bir gebeliğe ait görüntü olmaması , kavite içerisinde yer kaplayan kistik alanlar içeren heterojen  bir görünüm saptanması durumunda (Resim 1), tedavi ve teşhis amacı ile küretaj yapılmalıdır. Bazı olgularda rahim, son adet tarihine göre olması gerekenden daha büyük olabilir. Serum beta-hCG düzeyi çoğu kez yüksek olarak bulunur. Beta -hCG değeri aşırı yüksek olanlarda yumurtalıklarda büyük kistler saptanabilir. Bazen, tiroid hormonlarının yüksekliği (hipertiroidi) bulguları bazen de bulantı-kusma (emesis)   olaya eşlik edebilir.

Renkli akın Doppler USG, rahim kas tabakası içine yayılım  gösteren trofoblastik hastalık tanısı için kullanılabilir.  Renkli akım penceresi açıldığında rahim kas tabakası  içinde aşırı derecede damarlanma artışı gösteren bir  patoloji saptanırsa, tanı klinik olarak invaziv mol olarak kabul edilmelidir.

Patoloji , Davranış ve Yayılım

Olguların çok büyük kısmında histopatolojik tanı mol hidatidiform’dur. Mol’de  villus yapısı korunmuştur ve hidropik bir şişme mevcuttur (Resim 2). 

Resim2- Mol hidatidiform’da  şişmiş villus yapıları (T.Beşe-özel arşiv)

Parsiyel mol’de ise , bebek ( fetus) ve  mol hidatidiform beraber bulunur. Küretaj sonrası mol tanısı alan hastaların büyük bir kısmında hastalık küretaj ile tedavi olur iken ,  %10-20 kadarında takip esnasında maliğn trofoblastik değişim (GTT) gözlenir. GTT hastalarının , %60’ı mol sonrası gelişir. Bunun yanısıra  %30’u düşük ve %10’u da miadında doğumu takiben de gelişebilir. Trofoblastik dokunun maliğn davranış biçimi gösteren  koryokarsinomda villus yapısı kaybolmuştur. Bazı olgularda molar doku rahim kas tabakası içine invazyon gösterir ( koryoadenoma destrüens-invaziv mol)).  Mol ve koryokarsinom tanısı küretaj materyalinde koyulabilirken, histopatolojik olarak  invaziv mol tanısı ancak rahimin çıkartılmasını takiben  koyulabilir. Plasental site trofoblastik tümör (PSTT) GTH’ın bir çeşidi olup, nadir görülür ve takip ve tedavisi mol hidatidiform dan farklıdır.

GTT’ler vajen ve karın  içine yayılım gösterebilirler. Akciğer hastalığın en sık yayıldığı organdır. Karaciğer, beyin ve dalak gibi organlara da  yayılabilir.

GTT de Evreleme

GTT için klinik evreleme, Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) yapmış olduğu evreleme ve FIGO’nun yapmış olduğu evreleme gibi farklı evreleme sistemleri mevcuttur. Klinik sınıflamada , hastalık rahimde  sınırlı kalmış ise non metastatik, rahim dışına yayılım göstermiş ise metastatik GTT olarak isimlendirilir. Metastatik GTT de risk faktörlerinin mevcudiyetine göre düşük ve yüksek riskli olarak ayrılırlar. FIGO tümörün yayılımına dayanan bir evreleme sistemi getirmiştir. WHO ise risk faktörlerini puanlayarak , risk ayırımına gidilen bir sınıflama yapmıştır.   FIGO evrelemesi ve modifiye edilmiş WHO risk faktörlerinin birleştirilmesi ile oluşturulan yeni evreleme tablo 1 de görülmektedir. 

Tablo 1: GTT de evreleme (FIGO- 2000)

FIGO evrelemesi 

I- GTT rahimde sınırlı

II- GTT vajen veya yumurtalık-tüplere yayılmış ancak genital organlarda sınırlı

III- GTT  genital sistem tutulumu olsun veya olamasın, akciğere yayılmış

IV- Diğer organlara yayılım

6 ve daha az puan alan olgular:   düşük risk grubu

7 ve üzeri puan alan olgular    :   yüksek risk grubu

Örnek vermek gerekirse ;

45 yaşında hidatidiform tanısı almış bir olguda 6 hafta sonra  beta-hCG 900  mIU/ml. Metastaz yok . Ancak kemoterapi kullanılmasına karar verilmiş ise, FIGO evresi I:1 dir.

40 yaşında bir hasta. 7 ay önce miadında doğum yapmış. Şu an akciğer (  metastaz sayısı 4), beyin (metastaz sayısı 1 ve 5 cm çapında) , karaciğer (metastaz sayısı 2) ve her iki böbrek (metastaz sayısı 1 er adet) olmak üzere muhtelif organ metastazları mevcut. Beta-hCG değeri 42.000 mIU/ml . FIGO evresi : IV:18 dir.

Mol ve GTT’de Tedavi ve Takip

Mol  hidatidiform tanısı alan olgular , küretaj sonrası  değer normale inene kadar haftalık serum beta-hCG ölçümleri ile takip edilir. Küretaj yapılan ve Rh uygunsuzluğu olan olgularda RHOGAM yapılmalıdır. Hastaya bir kontrasepsiyon yöntemi önerilir ve  serum beta-hCG değeri normale indikten sonra aylık takipleri yapılarak , 1 yıl kadar hasta kontrol altında tutulur. Rahimin çıkartılması çocuk doğurmayacak olan olgularda tercih edilmelidir. Bu takip süresi içinde bir kısım hasta da serum beta-hCG değerleri tekrar  yükselip , hastalık nüks edebilir. Bu olgularda histopatolojik tanı için küretaj  ve metastaz taraması yaptıktan sonra , risk durumuna göre kemoterapi kullanılmalıdır.

GTT de ise olgunun almış olduğu puana göre tedavi planı belirlenir. Yukarıda belirtilen FIGO-WHO birleştirilmiş evrelemeye göre, FIGO evre I-II-III ve 6 ve altında puan alan  düşük riskli olgulara tek ajan kemoterapi yeterlidir. FIGO evre I-II-III ve  7 ve daha üzeri puan almış olan yüksek riskli olgular ile FIGO evre IV olguları çok ajanlı kemoterapi rejimleri ile tedavi edilmelidirler. Tek ajan ile tedavide en çok  Methotreksat kullanılır ( 0.4 mg/kg IM 5 gün / 2 haftada bir  veya 50 mg/m2 IM / her hafta ).

Çok ajanlı kemoterapide en çok tercih edilen rejim 3 haftada bir EMA-CO dur (1. ve 2. günler Etaposid, Methotreksat, Aktinomisin ve 8.gün Siklofosfamid ve Vinkristin (Onkovin)) . Diğer bir rejim ise MAC tedavisidir ( Methotreksat, Actinomisin, Siklofosfamid). Çok ajanlı kemoterapi uygulanan olgularda , beta-hCG değeri normal değere indikten sonra , nüksleri önlemek amacı ile  2 veya 3 kez daha perçinleme (konsalidasyon) tedavisine devam edilmelidir. beta–hCG değeri  normal sınırlara indiğinde, 10⁷ den daha az sayıda olmakla beraber , dolaşımda hala  maliğn trofoblastik hücre var demektir. Dolayısı ile konsalidasyon tedavisi çok önemlidir. Tedavisi tamamlanan olgular en az 1 yıl tercihan 1,5 yıl gebeliği engellemek için herhangi bir kontrasepsiyon yöntemi kullanılarak takip edilmelidir. Takip sırasında ilk yıl ayda bir, daha sonra iki ayda bir  serum  beta-hCG değeri ölçülmelidir.

GTT de Cerrahi Tedavi

Bundan sonraki yaşantısında çocuk sahibi olmak istemeyen  olgular ile kemoterapiye dirençli olgularda , tümör hacmini azaltmak amacı ile rahim çıkartılmalıdır (Resim 3). Rahmin çıkartılması sonrası gereksinim olan kemoterapi kür sayısı genellikle azalır. Karaciğer, akciğer  veya beyinde metastaz bulunan kemoterapiye dirençli olgularda tümörlü dokunun çıkartılması (metastazektomi)  da bir seçenek olarak kullanılabilir.  

Resim3- Rahim kasına yayılmış koryokarsinom   (T.Beşe-özel arşiv)