Laparoskopi

Karın boşluğu içerisine bir iğne yardımı ile gaz  verilerek şişirilir. Göbek deliği hizasından karın içerisine, karın içerisini görüntülemek amacı ile  kamera sistemi  yerleştirilir. Karın duvarında 3-4 adet 5-10 mm genişliğinde delikler açılarak , karın boşluğuna cerrahi işlemin yapılmasında kullanılan aletler sokulur ve gerekli olan cerrahi müdahele bu şekilde yapılır (Resim 1)  Endoskopik

Laparoskopik cerrahi yöntemi ile yumurtalık ve rahim ameliyatları yapılabilir. Tüm jinekologlar  tarafından genellikle basit yumurtalık kistlerinin veya yumurtalığın çıkartılması işleminde yaygın olarak kullanılır. Kanser olması muhtemel yumurtalık tümörlerinin laparoskopik olarak çıkartılması önerilmez. Kitlenin çıkartılması işlemi sırasında kanser hücreleri karın içerisine dağılabilir. 

Jinekolojik kanser cerrahisi ile uğraşan hekimler  özellikle lenf bezlerinin çıkartılması (lenfadenektomi)  işlemini  laparoskopik olarak da yapabilirler. Ancak bu işlem oldukça tecrübe gerektirdiğinden , kanser cerrahisi ile uğraşmayan hekimlerin bu tip ameliyatları yapmasını önermem.

Özellikle rahim (endometriyum)  kanseri tanısı alan hastalarda laparoskopik olarak rahim ve yumurtalıkların çıkartılması ve laparoskopik lenfadenektomi yapılabilir bir cerrahi yöntemdir (Video 1). Jinekolog onkolog  tarafından ameliyat edilmediği için eksik yapılmış bir kanser hastasında, eğer uygun kriterleri taşıyorsa  lenfadenektomi laparoskopik olarak tamamlanabilir.

Video 1- Laparoskopik pelvik lenfadenektomi. (Tıklayın) (T.Beşe -özel arşiv)

Histereskopi

Rahim(uterus) içerisine optik bir alet ile girilerek, kamera sistemi yardımı ile rahim içerisinin ekranda görüntülenmesi işlemidir. Tüm jinekologlar tarafından uygulanabilen  bu yöntem tanı amaçlı kullanılabileceği gibi, içeriye sokulan  aletler yardımı ile cerrahi girişimler de yapılabilir. Rahim içinde oluşmuş olan polip veya myomlar veya rahim içini döşeyen yüzey (endometriyum)  bu yöntem ile çıkartılabilir (Resim 2-3).

Aşırı ve Uzun Süreli  Adet Kanaması - Histeroskopi

Aşırı ve uzun süreli adet kanaması kadınların yaşam kalitesini, cinsel hayatını ve kan kaybına bağlı olarak kansızlığa neden olması bakımından genel sağlığını olumsuz yönde etkileyen bir rahatsızlıktır. Bu tarzda adet kanamasının en önemli nedenleri arasında; rahim kası içinde  veya rahim iç duvarına (endometriyum) yakın  miyomlar, rahim iç duvarındaki saplı miyom veya polipler bulunmaktadır. Yaklaşık % 40 olguda ise aşırı ve uzun süreli adet kanamalarının organik, elle tutulur, gözle görülür bir nedeni bulunamaz.  

Kansızlığa (anemi) neden olabilecek düzeyde kanaması fazla ve uzun süren kişilerde sebebe yönelik olarak mutlaka tedavi uygulanmalıdır. Rahim içi endometriyum tabakasında myom veya polip varsa mutlaka histeroskopik yöntem ile çıkartılmalıdır. Rahim kas tabakasında  myom var ise , miyomun çıkartılması (myomektomi) veya hastanın yaşı da  göz önüne alınarak, çocuk doğurma isteği olmayan kişilerde rahmin alınması (histerektomi) tedavi yöntemi olarak düşünülmelidir.

Elle tutulur, gözle görülür bir neden saptanamayan ancak aşırı ve uzun süreli adet kanaması olan kişilerde rahim içerisine progesteron salgılayan sipiral (Mirena) yerleştirilmesi en etkili tedavi yöntemlerinden biridir. İlk 3-4 ay içinde beklenilenden farklı olarak fazla ve aşırı kanamaların devam etmesi söz konusu olabilir veya ara kanama şeklinde sürekli kanama olabilir. Bu dönemde sabredilmeli ve spiral hemen çıkartılmamalıdır. 1. yıl sonunda olguların büyük çoğunluğunda kanamalarda azalma olur.

Bu tip olgularda cerrahi olarak rahmin iç tabakasının histeroskopik yöntem ile koterize edilmesi (ablasyon) (Resim 4) veya tabakanın çıkartılması (rezeksiyon), (video 2)  diğer bir yaklaşımdır. Oldukça başarılı bir yöntem olan histeroskopik ablasyon  ve rezeksiyon yöntemlerini uygulamak için hasta seçimi önemlidir. Rahim ameliyatı ile rahminin alınmasını istemeyen veya rahmin tamamen alınması tıbbi nedenlerle sakıncalı olan , çocuk doğurma isteği olmayan, genellikle 40 yaş üzeri aşırı ve uzun süreli adet kanaması olan kadınlarda  histeroskopik ablasyon veya rezeksiyon uygun bir tedavi yaklaşımı olabilir. Uygulama sonrası  % 20 olguda adet kanamasının tamamen ortadan kalkması , %40-60 olguda ise kanamalarda hastayı memnun edecek düzeyde azalma görülür.  

Resim 4- Histeroskopik endometriyal ablasyon

Video 2- Histeroskopik endometriyal rezeksiyon (Tıklayın) ( T.Beşe-özel arşiv)

Endometriozis (Çukulata Kisti)

Endometrium dokusu normal fizyolojik şartlarda sadece rahim içinde bulunur ve yumurtalıklardan salğılanan östrojen ve progesteron hormonlarına bağlı olarak gelişir  ve  eğer gebelik oluşur ise, bebeğin yerleşip büyüyeceği yatak görevini görür. Eğer gebelik oluşmaz ise kısa bir süre sonra yumurtalıklardan salgılanan hormon değerlerinin kanda azalması sonucunda kanayarak bu yatak dokusu dökülür. Bu kanamaya adet kanaması (menstrüasyon) adı verilir. Endometriyum tabakası her ay kanayarak dışarı atılır ve sonrasında ki yeni dönemde gebelik için yatak görevi görmek için tekrar gelişir. Bu döngü menopoza kadar yıllarca devam eder. 

Endometriozis hastalığı ise, nedeni kesin bilinmeyen bir şekilde endometriyum dokusunun bulunması gereken rahim içinden farklı bir organda veya dokuda  bulunmasıdır. Neden , nasıl ve hangi yol ile endometriyum tabakası farklı bir organda  ortaya çıkmaktadır? Farklı varsayımlar ileri sürülmekle birlikte bu sorunun kesin bir tıbbi cevabı henüz ortaya koyulamamıştır. Endometriyum dokusu , rahim dışında en çok yumurtalıkta ve karın iç zarında (periton) görülür. Olmaması gereken bir yerde endometriyum dokusunun olması endometriozis hastalığı olarak isimlendirilir. Genellikle 20-25 yaşlardan sonraki doğurganlık döneminde ortaya çıkar ve menopoz sonrası ile görülmez. Bazen yumurtalık , tüpler ve peritonu içine alacak şekilde   yaygın bir hastalık halindedir. Çocuk sahibi olmayı ciddi şekilde engelleyebilir. Çocuk sahibi olamayan çiftlerin yaklaşık %20’inde endometriozis hastalığı vardır.

Yumurtalıkta ortaya çıkan endometriosis hastalığı endometrioma olarakta isimlendirilir.  Yumurtalıkta olmaması gereken endometriyum dokusu, yine yumurtalıktan salgılanan östrojen ve progesteron hormonunun etkisi ile  , aynen rahim içindeki endometriyum dokusu gibi , gelişir ve adet kanamasının olduğu dönemde kanar. Ancak, rahim içindeki kanayan doku rahim ağzı ve vajen yolu ile dışarı atılabilirken, yumurtalıktaki kanayan doku ve kan dışarı atılamaz ve zaman içinde kistik bir oluşum ortaya çıkar. Her ay olan kanama neticesinde kist içinde biriken kan zaman içinde sıvı çukulata rengi ve kıvamına dönüşür ve kist büyümeye başlar . Tanı ultrasonografik inceleme ile yapılır. Ultrasonografik inceleme de genellikle homojen yoğun içerikli kistik bir yapı şeklinde görülür (Resim 5-6). Bazen serum CA-125 değeri normalden yüksek tesbit edilir. CA-125 genellikle yumurtalık kanserlerde yüksek olarak bulunur. Ancak serum CA-125 yüksekliği kanser için tipik ve sadece kansere özğü bir belirteç değildir. Ca-125 yüksekliği endometriozis hastalılığında da genellikle yüksek bulunur. Dolayısı ile ultrasonografik olarak çukulata kisti olduğu düşünülen bir kistik bulgu varsa , serum CA 125 değerinin yüksekliği hastayı çok endişelendirmemelidir.

Resim 5- Yumurtalıkta ultrasonografi ile tesbit edilen endometrizis kisti. Serum CA-125:114 (T.Beşe-özel arşiv)	Resim 6- Endometriozis kisti  içindeki çukulata kıvamında yoğun içerik (T.Beşe - özel arşiv)

Endometrioziste Tedavi 

Endometriozis hastalığının kesin tedavisi yumurtalıktan salgılanan  hormonlarının salınımının durdurulması ile  sağlanır, yani kişinin menopoza girmesi gerekir. Menopoz ile birlikte östrojen oluşumu  ortadan kalkacağından ,östrojene bağımlı olarak gelişen endometriyum veya endometriozis  dokusu geriler. Ancak bu hastalık doğurganlık döneminin ve genç-orta yaş kadın grubunun bir hastalığı olduğundan, kişiyi genç yaşta menopoza sokmak hasta açısından uygun olmaz. Yumurtalıkta oluşan,  kist oluşturmuş endometriozis hastalığının  tedavisi cerrahidir. İlaç ile çukulata kisti kaybolmaz. İlaç tedavisi ameliyat öncesi bir süre için endometriozis dokusunu baskılamak ve ameliyata hazırlamak amacı ile kullanılabilir. İlaç ile baskılanan olgularda ameliyat ile daha  başarılı sonuçlar alınır. Ameliyat ile yumurtalıkta oluşan kist cidarı tamamen çıkartılmalı (kistektomi) ve geride kalan yumurtalık dokusu korunmaya çalışılmalıdır. Ancak endometriozis hastalığı sağlam doku içine giren bir patolojidir. Bu neden ile büyük ve birkaç , iç içe geçmiş kistlerden oluşan komplike çukulata kistlerde ; işlem sonrası geride sağlıklı yumurtalık dokusa kalamayacak olan olgularda veya kist cidarı tamamen çıkartılamayan olgularda  hastalığın olduğu yumurtalık tamamen  çıkartılabilir(ooforektomi). Tedavi için açık cerrahi (karın duvarı kesilerek) veya laparoskopik cerrahi uygulanabilir. Eğer laparoskopik yol ile kistektomi yapılması planlanıyorsa , olgunun iyi seçilmesi gerekir. Büyük, komplike kistlerde laparoskopik olarak kist cidarı tamamen çıkartılamayabilir. Bu nedenle büyük ve  komplike çukulata kistlerinde, küçük bir karın kesisi yapılarak açık cerrahi daha uygun bir yaklaşım olur. Tek ve nisbeten küçük, komplike olmamış çukulata kistleri ise laparoskopik cerrahiye en uygun olgulardır. Kistektomi  sonrası geride bırakılan ve normal olarak nitelenen yumurtalık dokusundan bir süre sonra yeniden bir endometriozis odağı gelişebilir.  Veya bir süre sonra  başlangıçta  normal olarak görülen diğer, karşı yumurtalıkta da endometriozis odağı ortaya çıkabilir. Bir yumurtalıkta endometriozis odağı gelişebiliyorsa, aynı kökenden ve  hücrelerden oluşan diğer yumurtalıkta da endometriozis gelişebilir. Bazen de ilk tanı anında her iki yumurtalıkta çukulata kistleri  mevcuttur (Resim 7)

Resim 7- Her iki yumurtalıkta endometriozis kistleri (T. Beşe-özel arşiv)

Endometriozis  ve Kanser İlişkisi

Çukulata kisteri ile birlikle aynı anda ve endometriozis zemininde yumurtalık kanseri de gelişebilir. Yumurtalık kanseri olgularının ortalama % 5 kadarında yumurtalıkta endometriozis dokusu da bulunur ve kanser bu doku üzerinden gelişmektedir. Dolayısı ile çukulata kisti tanı koyulduğunda, uzun süre beklenmeden, kistin büyüyerek komplike hale gelmesinden önce çıkartılması  daha uygun olur. Aynı zamanda endometriozis zemininden zaman içinde kanser gelişiminin de önüne geçilmiş olur.